Formulaire d’inscription Sport-Santé « Obligatoire » indique les champs obligatoires Étape 1 sur 3 33% EmailCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.Date d'inscriptionObligatoire JJ slash MM slash AAAA IdentitéNom – PrénomObligatoire Nom Prénom Date de naissanceObligatoireAdresseObligatoire Rue/Lieu-dit Code postal Ville E-mailObligatoire TéléphoneObligatoireNom du Médecin traitantObligatoireComment-avez-vous eu connaissance du cycle sport santé ?Obligatoire Informations pour mieux vous connaitreQuel est votre poids ?ObligatoireQuelle est votre taille ?ObligatoireQuel est votre IMC (si vous le connaissez)Quelle est votre tension artérielle habituelle ?Quelle est votre pathologie principale ?ObligatoireAvez-vous d’autres pathologies ?Obligatoire oui non Si oui, lesquelles ?ObligatoireAvez-vous des antécédents chirurgicaux ?Obligatoire oui non Si oui, lesquels ?ObligatoireAvez-vous des antécédents médicaux ?Obligatoire oui non Si oui, lesquels ?ObligatoireAvez-vous des traitements en cours ?Obligatoire oui non Si oui, lesquels ?ObligatoireVous pouvez joindre votre dernière ordonnanceTaille max. des fichiers : 63 MB. Avez-vous des difficultés respiratoires ?Obligatoire oui non Avez-vous des plaies chroniques ou chirurgicales ?Obligatoire oui non Êtes-vous en rééducation actuellement ?Obligatoire oui non Êtes-vous amputé d’un membre ?Obligatoire oui non Portez-vous un stimulateur ?Obligatoire oui non Si oui, lequel (cardiaque, médullaire, autre : à préciser) ?ObligatoireAvez-vous des troubles psychiques ?Obligatoire oui non Si oui, lesquels ?ObligatoirePratiquez-vous une activité physique actuellement ?Obligatoire oui non Si oui, laquelle ?ObligatoireAvez-vous pratiqué un ou plusieurs sports ?Obligatoire oui non Si oui, lesquels ?ObligatoireVivez-vous :Obligatoire seul/e en famille Quelle est votre autonomie actuelle pour : Je marcheObligatoireSans difficultésAvec aide humaine ou matérielleJe monte /descends des marchesObligatoireSans difficultésAvec aide humaine ou matérielleJe coupe des aliments et les porte à la boucheObligatoireSans difficultésAvec aide humaine ou matérielleJe réalise des tâches ménagèresObligatoireSans difficultésAvec aide humaine ou matérielleJe fais mes coursesObligatoireSans difficultésAvec aide humaine ou matérielleCes données sont confidentielles et ne seront transmises – qu’après votre accord – au médecin référent de l’activité. Vos remarques complémentairesPolitique de confidentialitéObligatoire J’accepte la politique de confidentialité.En cochant cette case et en soumettant ce formulaire, j’accepte que mes données personnelles soient utilisées pour me recontacter dans le cadre de ma demande indiquée dans ce formulaire. Les informations recueillies ne feront pas l’objet d’un traitement informatique autre que les finalités acceptées ci-dessus. Les données seront conservées pendant un an et seront supprimées au bout d’un an. Les informations personnelles que vous nous communiquez par renseignement de ce formulaire sont strictement confidentielles et transmises au personnel de la CC en charge du traitement de votre demande. En savoir plus sur la gestion de vos données et sur vos droits.