Vous déménagez hors du secteur de Derval Vous possédez un bac, vous devez le laisser sur place et préciser la date de dernière collecte souhaitée. NameCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.Date de départ :(Nécessaire) JJ slash MM slash AAAA Date de la dernière collecte souhaitée :(Nécessaire) JJ slash MM slash AAAA Ancienne adresseIdentité de l’occupant principal(Nécessaire) Prénom Nom Identité du deuxième occupant(Nécessaire) Prénom Nom Adresse(Nécessaire) N°+Rue/Voie/Lieu-dit Ville Code postal Badge restitué(Nécessaire) Oui Non rappel : un badge non restitué à l’annexe de la CCCD sera facturé 12€N° de badge déchetterie :(Nécessaire)Bac laissé sur place(Nécessaire) oui N° du Bac(Nécessaire)Nouvelle adresseIdentité de l’occupant principal(Nécessaire) Prénom Nom Adresse(Nécessaire) N°+Rue/Voie/Lieu-dit Ville Code postal Téléphone(Nécessaire)E-mail(Nécessaire) Je certifie sincères et conformes les renseignements donnés ci-dessus :(Nécessaire) Oui Fait à :(Nécessaire)Le :(Nécessaire) JJ slash MM slash AAAA Politique de confidentialité J’accepte la politique de confidentialité.En cochant cette case et en soumettant ce formulaire, j’accepte que mes données personnelles soient utilisées pour me recontacter dans le cadre de ma demande indiquée dans ce formulaire. Les informations recueillies ne feront pas l’objet d’un traitement informatique autre que les finalités acceptées ci-dessus. Les données seront conservées pendant un an et seront supprimées au bout d’un an. Les informations personnelles que vous nous communiquez par renseignement de ce formulaire sont strictement confidentielles et transmises au personnel de la CC en charge du traitement de votre demande. En savoir plus sur la gestion de vos données et sur vos droits.